PARAMEDISCHE PRAKTIJK

WIJNENDALE - TORHOUT

MANUELE THERAPIE KINESITHERAPIE LOGOPEDIE

Naam *

E-mail *

Beroep (+ eventueel hobby's/sport)

Beschrijf kort de klachten waarvoor u therapie vraagt: *

Hoelang bestaan uw klachten ?

Wat denkt u wat de oorzaak is van uw klachten ?

Wat zijn uw verwachtingen van de therapie ?

Pijnpatroon

Medicatie

Recente medische beeldvorming

Heeft u in het verleden gelijkaardige klachten gehad, operaties, ernstige ziekten, ongevallen...

Reeds therapie gekregen voor deze klachten ?

some-randome-random