Intake - formulier
Home
Manuele Therapie & Dry Needling
SPORTKINESITHERAPIE
Zwanger ?
Shockwave
Kinesitherapie
Specialisaties kind/baby
Specialisaties volwassenen
Specialisaties zwangere vrouwen
Logopedie
Team
Yoga / Pilates
Kwaliteit
Foto's
Contact
Intake - formulier
Sportclubs
100 km run Kom Op Tegen Kanker
Blog
PARAMEDISCHE PRAKTIJK
WIJNENDALE - TORHOUT
MANUELE THERAPIE KINESITHERAPIE LOGOPEDIE
Home
Manuele Therapie & Dry Needling
SPORTKINESITHERAPIE
Zwanger ?
Shockwave
Kinesitherapie
Logopedie
Team
Yoga / Pilates
Kwaliteit
Foto's
Contact
Intake - formulier
Sportclubs
100 km run Kom Op Tegen Kanker
Blog
INTAKE - FORMULIER
Naam *
E-mail *
Beroep (+ eventueel hobby's/sport)
Beschrijf kort de klachten waarvoor u therapie vraagt: *
Hoelang bestaan uw klachten ?
Wat denkt u wat de oorzaak is van uw klachten ?
Wat zijn uw verwachtingen van de therapie ?
Pijnpatroon
--
enkel 's nachts
overdag
overdag + 's nachts
bij bewegen
Medicatie
--
Ontstekingsremmers (ibuprofen, diclofenac...)
Pijnstillers (dafalgan...)
Spierontspanners (diazepam...)
Recente medische beeldvorming
--
Rx
MRI
CT - scan
Echo
Heeft u in het verleden gelijkaardige klachten gehad, operaties, ernstige ziekten, ongevallen...
Reeds therapie gekregen voor deze klachten ?
--
Osteopaat - Manueel therapeut - Kinesitherapie
Fysiotherapeut
Pijnkliniek
Homeopaat
Andere
Geef aan indien van toepassing:
osteoporose
diabetes
zwanger
hart - en longaandoening
langdurig cortisone gebruik
slaapproblemen
duizeligheid
hoofdpijn
ernstige vermoeidheid
stress
recent gevallen/ongeval
gewichtsverlies
kanker
some-randome-random
: